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不在经期,没有怀孕,竟然出血了——我该怎么办?

2020-08-12
4个姐妹的“出血”经历
你是否也遇到过?
 
A女士
遇到了非月经期出血
 
近一年有一两次月经中间出血,量不多,2-3天自己就好了,也没什么特别的不舒服,就没当回事儿!今年准备结婚啦,想来医院做个孕前检查,做B超发现“宫腔高回声 直径约1.6*1.2*0.8cm”。怎么办?先试孕还是先治疗?要不要手术?手术会怎么做?
 
B女士
运动完,出现不规则出血
 
近两个月做完瑜伽后总是少量阴道出血,咖啡色,非常少,小腹有一点点微微隐隐不舒服,就像来月经的感觉,月经干净后来医院检查,做B超“内膜0.39cm,未见异常”。内膜不厚呀,B超没发现异常,可我为什么一运动就会出血?
 
C女士
遭遇淋漓不尽出血是怎么回事
 
自从月经初潮以来,月经就不规律,经常两个月左右来一次,上了大学就更严重了,大姨妈越来越少走亲戚了,3个月到半年才来一次,体重也越来越重,逐渐头秃油头黑面,月经量通常很大,多的时候1-2小时湿透一片卫生巾,有时还滴滴答答半个月还不干净。准备要孩子了,到医院检查,发现子宫内膜厚、有息肉,做了宫腔镜摘除了息肉,发现息肉局部癌变。天哪!我的子宫能保住吗?我还能怀上宝宝吗?
 
D女士
绝经了,为什么还会出血
 
绝经一年多了,有一两次出血,量不多,也没有其他不舒服,过几天自己也会干净。每年检查宫颈TCT、HPV都正常。去医院检查,B超发现“内膜4mm,回声不均匀,卵巢有小卵泡”。我为什么会出血?要是一直出血我该怎么办?
 
以上病例,都有着一个共同的名字——异常子宫出血。
哎呀,出血啦!怎么办?!
 
出血是不是月经?
 
一般情况能分清出血与月经的不同。但总有例外:比如万一这一次月经是延期了的呢?比如还处在月经容易不规律的哺乳期;比如刚刚用过紧急避孕药;比如频繁出差,出血乱到分不清啥啥……
 
出血来自:子宫腔?宫颈?尿道?肠道、痔疮?
 
通常,经过妇科检查,就能分辨出血来自宫腔与否。比如遇到“今早还有鲜血”,来做妇科检查,阴道内的分泌物一点血迹也没有,别说新鲜血,就是咖啡色的陈旧血也没看见,这通常不是来自宫腔。
 
跟怀孕是否有关?
 
这个问题很关键,因为这是两种诊断思路的分水岭,一定要先排除跟怀孕有关的异常出血可能(自然流产、宫外孕、葡萄胎等滋养细胞疾病……)。除了询问病史外,简单有效的方法是:验血,查HCG。
 
Ok,很快,跟妊娠(怀孕)有没有关系的出血就得到了明确。
 
是宫腔长东西了么?
 
了解宫腔内有无器质性病变,除了妇科检查外,基础的检查就是B超啦。请注意的一点是,单位体检时的B超因受软、硬件的限制,通常不会标注子宫内膜的厚度、有没有息肉啥的,因为这不是体检B超的菜。
 
也就是说,有没有子宫内的器质性病变,还是到医院检查、做B超,以免遗漏发现异常情况。
 
专业的B超大夫会对子宫内膜有详细的描述:内膜厚度、回声是否均匀、有无异常回声?高回声还是低回声?有无血流信号?高回声的,一般是内膜息肉了,有的还可见囊腔……
 
 
如果B超发现病变,怎么治疗?如果B超没发现病变,就一定没有病变吗?
 
宫腔镜下能够直观地发现内膜息肉。它用直观的方式,明确了子宫内膜息肉的诊断。
 
由于患者的息肉位于宫颈内口,这是个活动相对活跃的部位(宫颈活动度相对与宫体固定)。所以可以还原一下这样的场景:患者做瑜伽时体位变化,子宫可能会有相应的前倾、后倾的变化,宫颈内口也随之摆动,于是此处内膜的息肉不堪其扰,局部松动,于是,出血了……
 
小的息肉,根部松软,用活检钳钳夹、扭转后可以轻松取出。如果有大的息肉,可以用异物钳钳夹扭转取出。再大超过2cm的,可以用电切丝切断息肉的蒂部、分次取出。
 
子宫内膜息肉是非常常见的疾病。患病率7.8-34.9%。即便是绝经后出血,内膜息肉仍是常见的原因之一。
 
我们常常在备孕、体检的人群中发现它。
 
小的内膜息肉常常没有症状,随着时间的积攒,它逐渐引起月经间期出血、排卵期出血、运动后出血。
 
常伴随其他疾病:有子宫肌瘤者、有痛经月经多者、检查常发现宫颈管息肉者……
 
内膜息肉需要治疗吗?不治会怎样?
 
引起出血 在绝经前出血的患者中10-40%是内膜息肉引起的。
 
导致不孕  美国AAGL《子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南》中提出内膜息肉宫腔镜手术后可以提高生育力。这在我的日常工作中可见一斑:2019年我的几个宫腔镜内膜息肉术后的患者,现在已经怀孕4、5个月了,双方都感到了美好。
 
恶变   恶变率因人群不同而差异很大,大约0-12.9%。也就是说,有些人,子宫内膜开始时表现为息肉,随着年龄的增长,再加上肿瘤的易感性,有部分患者会发展成为子宫内膜不典型增生,甚内膜癌。
 
与恶变有关的因素有:息肉大小(>2cm)、有无其他高危因素,比如肥胖、糖尿病、代谢疾病、乳腺癌患者长期服用他莫昔芬,如果有这些情况,一定要到医院定期检查,及早发现小问题,早治疗,一定是性价比高的。
 
DUANG!宫腔镜C位出道!
 
一旦发现内膜息肉,就要手术吗·?
并不是。
25%的息肉是可以自行消退的。尤其是<1cm的息肉。
 
息肉可以吃药治疗吗?
 
目前临床中使用的GnRH(诺雷德、达菲林、抑那通等)、曼月乐等均处于研究观察阶段,尚未有明确统计结论。美国AAGL告诉您:不推荐药物治疗内膜息肉(B类循征依据)。
 
如果随访一段时间(一般是1年)后不消退,或者有备孕计划,选宫腔镜检查+息肉摘除手术。
 
以往,对待“B超发现内膜增厚、怀疑内膜息肉”的患者,通常采用“分段诊刮”的方式,这种古老的方式逐渐被宫腔镜所替代,尤其是随着宫腔镜技术被越来越多的大夫使用的今天。
 
这是因为诊刮的敏感性低,约8%-46%,阴性预测值为 7%-58%。这个数字的意思是,做了诊刮的患者中仅8-46%能确诊实际存在的疾病,还有7-58%的患者有内膜疾病而诊刮出来的却是正常的病理结果。
 
选择诊刮or宫腔镜,从发现、认识内膜疾病、确诊率的角度,宫腔镜的优势显而易见。只是宫腔镜所需的设备、技术、麻醉等比诊刮要求要高许多。
 
这种情景跟“胃镜”被接受的过程何其相似——直观的诊断治疗准确性是高的。
 
我在手术中有意思的发现:每个人的宫颈管都是不一样的,有的像崎岖山路十八弯,有的像田垄千沟万壑,有hpv感染的还有乳头状突起……
 
做完手术,万事大吉?
NO,定期检查同样重要
 
内膜息肉非常容易复发,复发率大约2.5%-3.7%。
原因很简单:息肉发生的原因并没有明了,更没有去除。
所以,为了避免息肉复发,尽量做到发现原因、去除原因、定期复查。
 
但有些原因不是那么容易被发现,更不容易去除的。
 
比如可能是由于患者在胚胎时期发生了某些异常;比如有些患者是“息肉易感体质”,有的有细胞遗传学重排;Lynch综合征和Cowden综合征女性发生内膜息肉的可能增加、且有关癌变的风险增加。这些都不是能去除的病因。
 
所以,咱们能做的是定期检查,有异常的子宫出血(阴道出血)及时就医,早点诊断、早治疗。